Pécrot

[Semio]

Misschien een vreemde vraag.

Ik heb onlangs op m'n werk een opleiding gegeven over Root cause analysis. (op een systematische manier de oorzaken van een probleem of gebeurtenis onderzoeken. Door middel van corrigerende maatregelen op de onderliggende basisoorzaken wordt gehoopt dat de kans op herhaling van het probleem zal worden geminimaliseerd. Dit in tegenstelling tot enkel het aanpakken van de symptomen).
Als voorbeeld had ik Pécrot genomen. Zowat iedereen kent dit ongeval. Door onvolledige (verkeerde?) informatie in de media meent iedereen ook te weten wat de redenen zijn. Zo komt in zowat iedere communicatie het feit dat de machinist een rood sein had genegeerd en het communicatieprobleem tussen Waver en Leuven aan bod. Spijtig genoeg wordt er bijna nooit vermeld dat de TB reglementair gestopt was bij de markeerplaats voor een trein met 2 rijtuigen. De kop van de trein was hierdoor reeds een 5-tal meter voorbij het sein. M.a.w. vanuit de cabine kon hij het sein helemaal niet zien. Theoretisch had hij hierdoor moeten uitstappen om zich van het sein te vergewissen, maar vermoedelijk heeft hij echter gereageerd op het dichtgaan van een overweg (passeren van een goederentrein).
Ook het communicatieprobleem tussen Waver en Leuven is niet te herleiden naar enkel een taalprobleem. Dixit info op het internet heeft de NMBS kort na het ongeval 2 geluidsopnames vrijgegeven: 1 met het volledige gesprek en 1 waaruit overduidelijk blijkt dat de persoon uit Leuven wel degelijk in het Frans kon communiceren.
Spijtig genoeg vind ik deze geluidsfragmenten niet terug.

Heeft iemand van het forum toevallig een link naar deze geluidsfragmenten?
Alvast bedankt

[rvdborgt]

Ook het communicatieprobleem tussen Waver en Leuven is niet te herleiden naar enkel een taalprobleem. Dixit info op het internet heeft de NMBS kort na het ongeval 2 geluidsopnames vrijgegeven: 1 met het volledige gesprek en 1 waaruit overduidelijk blijkt dat de persoon uit Leuven wel degelijk in het Frans kon communiceren.
Spijtig genoeg vind ik deze geluidsfragmenten niet terug.

Heeft iemand van het forum toevallig een link naar deze geluidsfragmenten?

Geen idee of die fragmenten op internet te vinden zijn - het is al meer dan 10 jaar geleden. Ik heb destijds beide fragmenten op tv gezien/gehoord. Misschien bij de VRT navragen? Op Youtube zoeken?

Groetjes,
Rian

[Asterix]

Valt het onderzoeksrapport ergens te raadplegen of is hierover ooit een werk of boek verschenen?

[Semio]

Het officieel onderzoeksrapport heb ik niet teruggevonden. Maar mits wat zoekwerk is er toch wel heel wat terug te vinden op het internet.
Al moet ik toegeven dat de info elkaar op een paar vlakken wel tegenspreekt. Zo is het me nog altijd niet 100% duidelijk of de stroom van de lijn onderbroken is geweest vóór de inslag.
Er zijn zonder twijfel kostbare minuten verloren gegaan:
Het waals gedeelte werd gecontroleerd vanuit Namen, het vlaams gedeelte uit Antwerpen, de seingever van Wavre heeft vlak na het vertrek van de 'spooktrein' dispatching in Brussel gecontacteerd. Die hebben naar Antwerpen gebeld en het vlaams gedeelte zonder stroom gezet, maar de trein vanuit Leuven was toen spijtig genoeg al in het waals gedeelte. Namen werd uiteindelijk ook wel gecontacteerd door Antwerpen. Volgens sommige bronnen heeft Namen zelf teruggebeld om te vragen wat er juist aan de hand was omdat ze de stroom niet zonder meer wilden onderbreken.
Toen de stroom uiteindelijk werd onderbroken was het spijtig genoeg te laat. Maar mogelijk hebben de treinen toch X tijd zonder stroom gereden.
Ik ben geen specialist in treinverkeer laat staan de reglementeringen van de NMBS; maar na het ongeval in Pécrot is volgens mijn informatie wel het reglement aangepast i.v.m. stroomonderbrekingen.

De bedoeling van de opleiding is uiteraard niet om het proces van de NMBS te maken maar wel om aan te tonen dat mensen niet opzettellijk fouten maken. Ze maken deel uit van een systeem en enkel door het systeem te veranderen en te verbeteren ga je als organisatie vooruit.
Zo erger ik me mateloos aan het feit dat de media bij ongelukken of problemen vaak focussed op menselijke fouten (en men maw een soort van zondebok zoekt.) Etienne Schouppe heeft kort na het ongeval vrijwel onmiddellijk verklaard dat de TB een rood sein had genegeerd. Door de media werd ook gemeld dat dezelde TB in jan een tijd geschorst was omdat hij voordien ook al een rood sein had genegeerd.
Ik begrijp echt niet hoe je door dit soort communicatie de zaak vooruit helpt. De TB gaat dat echt niet bewust doen en het feit dat hij kort voordien al een fout had gemaakt doet totaal niet ter zake. Als ik op mijn werk een 'zware' fout maak zal ik de komende maanden nadien wel dubbel opletten opdat het niet meer zou gebeuren.
Bovendien bleek achteraf dat de TB het sein dus helemaal niet kon zien ook al was hij volledig correct gestopt.
Ter info: enkele dagen na het ongeval heeft de NMBS het sein verplaatst, wat al een veel betere oplossing is voor het probleem. Ongetwijfeld heeft de NMBS nadien op systematische wijze alle seinen onderzocht op soortgelijke issues.
Op die manier neem je de basisoorzaak van een probleem weg en heb je alvast veel minder kans dat dezelfde fout in de toekomst nog gaat gebeuren. Wat volgens mij een veel betere aanpak is dan het beschuldigend vingertje te wijzen naar de persoon die een fout heeft gemaakt.

[dentheo]

Bovendien bleek achteraf dat de TB het sein dus helemaal niet kon zien ook al was hij volledig correct gestopt.
Ter info: enkele dagen na het ongeval heeft de NMBS het sein verplaatst, wat al een veel betere oplossing is voor het probleem. Ongetwijfeld heeft de NMBS nadien op systematische wijze alle seinen onderzocht op soortgelijke issues.

Hoe hebben zijn collega's dat dan altijd gedaan ?

[Steven]

Bovendien bleek achteraf dat de TB het sein dus helemaal niet kon zien ook al was hij volledig correct gestopt.
Ter info: enkele dagen na het ongeval heeft de NMBS het sein verplaatst, wat al een veel betere oplossing is voor het probleem. Ongetwijfeld heeft de NMBS nadien op systematische wijze alle seinen onderzocht op soortgelijke issues.

Hoe hebben zijn collega's dat dan altijd gedaan ?

Als je uw sein niet kan zien vanuit uw stuurpost moet je uitstappen en u persoonlijk gaan vergewissen van de stand van het sein. Men heeft het vermoeden dat hij gewoon reageerde op het sluiten van de deuren door de TBG en daardoor vertrokken is zonder de stand van het sein zelf na te zien.

[dentheo]

Bovendien bleek achteraf dat de TB het sein dus helemaal niet kon zien ook al was hij volledig correct gestopt.
Ter info: enkele dagen na het ongeval heeft de NMBS het sein verplaatst, wat al een veel betere oplossing is voor het probleem. Ongetwijfeld heeft de NMBS nadien op systematische wijze alle seinen onderzocht op soortgelijke issues.

Hoe hebben zijn collega's dat dan altijd gedaan ?

Als je uw sein niet kan zien vanuit uw stuurpost moet je uitstappen en u persoonlijk gaan vergewissen van de stand van het sein. Men heeft het vermoeden dat hij gewoon reageerde op het sluiten van de deuren door de TBG en daardoor vertrokken is zonder de stand van het sein zelf na te zien.

Dus hier zou de befaamde "lijnkennis" ingehouden hebben dat hij uitstapt, terugloopt of vanuit deurgat kijkt en dan weer naar zijn stuurpost koerst....?

[Steven]

Dus hier zou de befaamde "lijnkennis" ingehouden hebben dat hij uitstapt, terugloopt of vanuit deurgat kijkt en dan weer naar zijn stuurpost koerst....?

Dat is een algemene regel die losstaat van lijnkennis op zich. In alle gevallen waar je het sein niet normaal kan waarnemen moet je u er altijd van vergewissen of het open staat voor je aanzet.
Feit was natuurlijk dat nadat de trein was gestopt en de bestuurder van stuurpost was veranderd er nooit zicht was op dat sein omdat de afstand tussen de twee seinen te nipt was. Het feit dat men dat sein heeft verplaatst zegt natuurlijk ook al iets vind ik.
Alle bestuurders hebben het recht en plicht om slechte zichtbaarheid van seinen door te geven (door een luifel, bomen, .....) maar of men hier altijd accuraat op zal reageren is iets anders.

[2012]

Indien de spanning wegvalt moete we idd stoppen als deze niet terug komt binnen de 20seconden. Das iets dat nadien aangepast is. Zo kan men elektrische treinen laten stoppen zonder GSM en GSM-r... die dingen waren er toen ook nog niet uiteraard.
Iets gelijkaardigs zou vandaag wss veel minder snel leiden tot een efectieve aanrijding. Er is mogelijkheid om te alarmeren via GSM en GSM-r + snijden van de stroom. Uiteraard als een trein een sein voorbijrijd en seconden later (zoals in buizingen) botst, dan kunnen deze middelen weinig verhelpen, men moet toch iets of wat van bel "tijd" krijgen.

[groentje]

De trein die uit Leuven is vertrokken zat bij Sint-Joris-Weert, wat weliswaar nog Vlaanderen is, maar de bovenleiding wordt er wel gevoed vanuit Namen. Als er dan naar de verdeler van Antwerpen wordt gebeld, is dat inderdaad te laat. Wist men niet dat Sint-Joris-Weert door Namen werd gevoed? Het is ook een onlogische situatie... Of dacht men dat de trein nog niet in Sint-Joris-Weert zat?
Het is ook maar wat ik van collega's heb gehoord, officiële onderzoeksrapporten lijken wel staatsgeheim...