Rapport ramp Buizingen

[nahoj]

Vervolg op de reacties op het rapport van Buizingen die in het topic over het ongeval van Godinne geplaatst zijn (en eventueel verzet zullen worden naar hier).

De NMBS moet geen commentaar geven over wat in de pers wordt geschreven maar over het rapport zelf en of zij inderdaad binnen de 3 maand met een actieplan gaan komen zoals gevraagd wordt. Maar uit hun reactie kan ik niets anders afleiden dat zij dit rapport met alle aanbevelingen volledig zullen negeren alsof het niet bestaat. Blijkbaar hebben zij hun controle op de FOD Mobiliteit verloren nu dit niet meer grotendeels bestaat uit gedetacheerden van de NMBS.
En wat ik in de GvA heb gelezen over het rapport waren de 3 meest belangrijke punten van de besluiten, wat was daar dan mis mee ?
Je kan van een krant toch niet verwachten dat zij die 186 pagina's gaan publiceren.

Maar ik trok je kritiek op de NMBS toch niet in twijfel? Ik voegde enkel mijn kritiek op de pers toe. Eigenlijk treed ik je bij dat geen hond het rapport lijkt te lezen.
Ik zal morgen eens het artikel van GvA opzoeken.
De FET, Standaard en Morgen, elk toch wel gerespecteerde en van elkaar onafhankelijke kranten, publiceerden alvast enkele kemels (en dan nog stuk voor stuk identieke kemels...).

Ik heb het artikel van de GvA opgezocht, en zij maken identiek dezelfde fouten als bovenvermelde en nog andere kranten.

Het MEMOR-systeem, waarbij een rood lichtje begint te branden in de locomotief als de bestuurder door het rood rijdt, was niet aanwezig. Dat is nochtans verplicht.

Deze beschrijving van Memor is complete nonsens. Bij Memor is er geen rood lampje, en er gebeurt niks als de bestuurder door het rood rijdt. Het volstaat bijlage 7.7.3 te lezen (minder dan een halve bladzijde) om Memor te begrijpen (hoewel die paragraaf ook onvolledig is; men spreekt van een blauwe lamp, die mij alvast onbekend is (maar je kan niet alles weten), en niet van de algemeen toegepaste gong, bij passage van een groen sein).
De aanwezigheid van Memor is ook helemaal niet verplicht op het moment van het ongeval.

Uit metingen op de dag van het ongeval blijkt ook dat de spanning op het rode noodsein te laag was. Volgens het Onderzoeksorgaan schijnt het licht daardoor minder fel en is het dus minder zichtbaar. Heeft de treinbestuurder het sein wel voldoende kunnen zien?

Dat het sein minder fel schijnt is geen mening van het OO, het is een conclusie van de labo-meting van Infrabel.
Het krantenartikel wekt de indruk dat het 'minder zichtbaar' zijn in belangrijke mate bijdraagt tot het ongeval, iets wat ik nog niet kon opmaken uit het rapport zelf (maar ik heb het nog niet in detail uitgelezen).


A propos, het rapport zelf bevat volgens mij ook enkele fouten, onzorgvuldigheden en tekortkomingen. Maar ik ga het eerst verder in detail lezen, voor ik voorbarige zaken neerschrijf.

[Steven]

Het had zeker gesneeuwd. Alle foto's en beelden van het ongeval zijn in de sneeuw gemaakt. Dit even ter aanvulling.

[EC 91]

Gezien het inderdaad een lang rapport is, is het misschien beter om eerst te lezen, dan te reageren, en dus een stuk beter te doen dan de onbekwame journalisten. Dit in verband met de opmerkingen dat hier niemand reageert...

Nu ik het toch min of meer gelezen heb, enkele zaken die me interessant leken:

Uit metingen op de dag van het ongeval blijkt ook dat de spanning op het rode noodsein te laag was. Volgens het Onderzoeksorgaan schijnt het licht daardoor minder fel en is het dus minder zichtbaar. Heeft de treinbestuurder het sein wel voldoende kunnen zien?

Op p. 109 van het rapport staat in verband met weersomstandigheden:

In dergelijke omstandigheden blijft het sein, zelfs onder invloed van de hierboven vermelde spanningsdaling, perfect zichtbaar op een afstand van 335 m (vanaf de stopplaats).

GvA (en de andere kranten) heeft dus niet gelezen. Een beetje een probleem van het rapport is dat alles een beetje overal staat. De uitleg over de spanning van het sein is een heel stuk ervoor, op p.84. Als men geen zin heeft om te lezen, is het gemakkelijk verkeerde conclusies te trekken.

Wat nog interessanter is volgens mij zien we op p.106: de kans dat dat sein groen is, op dat moment van de dag, is kleiner dan dat het rood is volgens TBs die er rijden. Hoe kan men uit Buizingen vertrekken, richting de grote kruisingen in Halle, en niet opletten juist voor het sein dat de kruising beveiligt, dat ook nog goed zichtbaar is gedurende 42 sec (p. 111) op een recht stuk spoor al vanaf de stopplaats? Onvoldoende lijnkennis en inzicht in het verkeer? Of ogenblikkelijke verstrooidheid met fatale gevolgen? Dit is allicht voor het gerechtelijk onderzoek.

Verder is ook de analyse interessant van mogelijke fouten door veel te repetitieve handelingen, en ook dat als men beweert dat het groen was niet noodzakelijk een leugen is om zichzelf te beschermen maar de echte mentale voorstelling van de situatie (p. 108). Of hoe een mens verre van perfect is.

De aanwezigheid van Memor is ook helemaal niet verplicht op het moment van het ongeval.

P. 91:

De Staatssecretaris antwoordde in zijn brief van 25.05.2010: “om de in de brief van Infrabel vermelde redenen, en om alle dubbelzinnigheid uit de weg te ruimen, bevestig ik dat het MEMOR-systeem vandaag inderdaad verplicht is voor het rollend materieel dat op de conventionele lijnen rijdt, zonder uitzondering.
Volgens de overgangsbepaling van het ARGSI 2.1.1, die u vermeldt in uw brief, mag rollend materieel dat niet is uitgerust met het MEMOR-systeem niet langer rijden op de conventionele lijnen, in ieder geval sinds het van kracht worden van het besluit van 20 juni 2008.”

Dit heb ik verschillende keren gelezen maar ik begrijp nog steeds niet hoe men kan afleiden dat MEMOR niet verplicht was. En als het wel verplicht was, is NMBS ook niet zo dom om dit niet te respecteren. Maar de rode klassiekjes hadden het niet... dus niet verplicht... En de staatssecretaris was Etienne Schouppe zelf, hij zou het moeten weten, dus ik begrijp de onduidelijkheid hierover echt niet.

Verder vind ik het spijtig dat de schemas van seinen en sporen onleesbaar zijn...

[nahoj]

De aanwezigheid van Memor is ook helemaal niet verplicht op het moment van het ongeval.

P. 91:

De Staatssecretaris antwoordde in zijn brief van 25.05.2010: “om de in de brief van Infrabel vermelde redenen, en om alle dubbelzinnigheid uit de weg te ruimen, bevestig ik dat het MEMOR-systeem vandaag inderdaad verplicht is voor het rollend materieel dat op de conventionele lijnen rijdt, zonder uitzondering.
Volgens de overgangsbepaling van het ARGSI 2.1.1, die u vermeldt in uw brief, mag rollend materieel dat niet is uitgerust met het MEMOR-systeem niet langer rijden op de conventionele lijnen, in ieder geval sinds het van kracht worden van het besluit van 20 juni 2008.”

Dit heb ik verschillende keren gelezen maar ik begrijp nog steeds niet hoe men kan afleiden dat MEMOR niet verplicht was. En als het wel verplicht was, is NMBS ook niet zo dom om dit niet te respecteren. Maar de rode klassiekjes hadden het niet... dus niet verplicht... En de staatssecretaris was Etienne Schouppe zelf, hij zou het moeten weten, dus ik begrijp de onduidelijkheid hierover echt niet.

Een brief van een staatssecretaris is geen wet. De wet omtrent de uitrusting van de krachtvoertuigen staat uitgelegd in paragraaf 3.3.1.3, blz. 73. Artikel 19.6.3.1, die expliciet geldig blijft naast artikel 19.6.2, bepaalt duidelijk dat voor bestaand materieel geen eisen worden gesteld tot 31/12/2013.

[Steven]

Met memor had dat ongeval evengoed plaatsgevonden. Memor stopt geen enkele trein bij een rood sein. Het zorgt wel voor een noodremming indien de bestuurder geen waakzaamheid toont bij een beperkende seinbeeld zoals twee gele, groen geel horizontaal en groen geel vertikaal. De bestuurder toont waakzaamheid door het indrukken van een knop bij het passeren van een sein.

[groentje]

Met gong-fluit was je soms echter meer bezig met dat ding dan met wat het betekende, zo meen ik begrepen te hebben van een aantal bestuurders.

[Bordensteker]

Ik denk dat dat effect bij Memor óók optreedt.
Het indrukken van de waakzaamheidsknop wordt al snel een automatisme.
Wie dit na verloop van tijd niet routinematig en (onbewust) zonder speciale aandacht gaat doen wijkt in mijn ogen af van wat je van 'normale' mensen mag verwachten.

De ouderwetse gong-fluit gaf de bestuurder niet zozeer een draai rond zijn oren, maar meer een soort zweepslag tegen het trommelvlies, dus je zorgde maar wat graag dat die fluit er zo kort mogelijk uit kwam.
Nadat de gehoorbeschadigend harde fluit verboden werd, werd die Pavlov-reaktie wel iets minder straf "er in gehamerd", maar je beroepseer maakt toch wel dat je attent wil reageren, want je voelt je knap voor aap gezet als je niet goed reageert en de trein in noodremming valt, en dat geldt ook voor de Memor.

Meer aandacht besteden aan het correct 'punten' (want een fout wordt onmiddellijk afgestraft) en daardoor even je niet realiseren dat er ook nog een primaire besturingsactie van je verwacht wordt (namelijk het volgende sein als gesloten beschouwen en bijgevolg gaan remmen), is gebeurd voordat je er erg in hebt. Er is dan ook een belangrijke regel (systeem paraplu) dat je aan het remmen begonnen moet zijn voordat je het sein met Twee Geel voorbijgaat, maar ja, het is niet altijd de beste plek om daar al te gaan remmen ... ik krijg bij de Goederen heel wat keren Twee Geel op plaatsen waar ik zeker niet een remming moet inzetten ...

Goede treinbestuurders doen dit tijdens selectie, opleiding, en 'permanente opleiding' erg goed, en behalen een vrijwel perfecte score wat betreft het praktisch altijd zoals voorzien reageren.

Het zijn echter mensen, en eens komt die éénhonderdste procent keren dat ze even niet goed oplettend waren. Daar helpen straffen en boetes niet aan, en daarom is het allang tijd voor iets beters, zoals minstens ATB-vv (die dus ook onder de 40 km/u ingrijpt), of ETCS/ERTMS.

[kika]

Gezien het inderdaad een lang rapport is, is het misschien beter om eerst te lezen, dan te reageren, en dus een stuk beter te doen dan de onbekwame journalisten. Dit in verband met de opmerkingen dat hier niemand reageert...

Nu weet ik niet of dat ambitieus is, of dat je de lat erg laag legt…

Wat ik een beetje gek vind aan het rapport is dat het niveau heel verschillend ligt. Aan de ene kant worden er basale (basisschool) dingen uitgelegd als hoe mensen kleuren waarnemen, maar aan de andere kant wordt niet vermeld wat horizontale zichtbaarheid is, noch waar die dan 2km zou zijn, Ukkel is dichtbij, maar ver genoeg om niet zo relevant te zijn. 2km bij (lichte) sneeuwval lijkt me ook redelijk uitzonderlijk te zijn. Ook vermelden ze niet wanneer hun filmpje (enkel de tijd, maar als dat op 31 oktober is opgenomen is de zon al aan het opkomen, maar niet op 30 oktober bvb.) is opgenomen, het zichtbaarheidsverschil tussen wel of geen lichte sneeuw, of wel of geen zon is enorm. Ik heb nog niet het volledige rapport gelezen, maar zulke dingen doen me wel serieus twijfelen aan de waarde van een dergelijk schrijfsel.

De aanwezigheid van Memor is ook helemaal niet verplicht op het moment van het ongeval.

De Staatssecretaris antwoordde in zijn brief van 25.05.2010: “om de in de brief van Infrabel vermelde redenen, en om alle dubbelzinnigheid uit de weg te ruimen, bevestig ik dat het MEMOR-systeem vandaag inderdaad verplicht is voor het rollend materieel dat op de conventionele lijnen rijdt, zonder uitzondering.
Volgens de overgangsbepaling van het ARGSI 2.1.1, die u vermeldt in uw brief, mag rollend materieel dat niet is uitgerust met het MEMOR-systeem niet langer rijden op de conventionele lijnen, in ieder geval sinds het van kracht worden van het besluit van 20 juni 2008.”

Dit heb ik verschillende keren gelezen maar ik begrijp nog steeds niet hoe men kan afleiden dat MEMOR niet verplicht was. En als het wel verplicht was, is NMBS ook niet zo dom om dit niet te respecteren. Maar de rode klassiekjes hadden het niet... dus niet verplicht... En de staatssecretaris was Etienne Schouppe zelf, hij zou het moeten weten, dus ik begrijp de onduidelijkheid hierover echt niet.

Zoals Nahoj ook al aanhaald: vaak heb je bij de invoering van nieuwe reglementering dat de oude hiervan is vrijgesteld, eventueel tot een bepaalde datum. Je vraagt meestal beter niet aan een politicus hoe de wetgeving is of zou moeten zijn

[Adler]

In de Kamercommissie Infrastructuur zijn heel wat vragen gesteld over dit rapport.
Verschillende parlementsleden zijn niet te spreken over het feit dat nu pas bekend wordt gemaakt dat de trein niet was uitgerust met Memor en dit feit vroeger nooit is gemeld aan de parlementaire onderzoekscommissie.
Ook stellen ze zich vragen of het rapport niet juist nu is bekend gemaakt nu er volop discussie is over de herstructurering van de NMBS-groep.
Zowel NMBS als Infrabel komen heel slecht uit het rapport terwijl de Holding de dans ontspringt.
Een van de auteurs van het rapport blijkt nu sinds eind 2011 adviseur te zijn van Haek.
Zowel Descheemaecker als Lallemand hebben onlangs bij Magnette hun standpunt bekend gemaakt en zijn er voor om de Holding af te schaffen.
Haek daarentegen wil de Holding absoluut behouden en pleit zelfs voor een CEO die boven de 3 entiteiten zou staan.
Waarschijnlijk ziet hij zichzelf al in die rol (met een verdrievoudiging van zijn loon wel te verstaan).

[pietje]

Triestig voor de slachtoffers dat er op hun graf zo'n politiek spelletje gespeeld wordt

[nahoj]

In de Kamercommissie Infrastructuur zijn heel wat vragen gesteld over dit rapport.
Verschillende parlementsleden zijn niet te spreken over het feit dat nu pas bekend wordt gemaakt dat de trein niet was uitgerust met Memor en dit feit vroeger nooit is gemeld aan de parlementaire onderzoekscommissie.
(...)

Toch even melden dat dat feit reeds een week na het ongeval gemeld is in de kamercommissie infrastructuur. En dat dit zelfs aanleiding heeft gegeven tot het vervroegen van de deadline van 31/12/2013 voor de verplichte uitrusting van het materieel met een memorisatiefunctie.
Als lid van die onderzoekscommissie melden dat je dat niet weet is zo goed als zeggen dat je je werk niet doet. Welke systemen op de betrokken treinen geïnstalleerd zijn, of ze werkten, enz. zijn basisvragen van dit soort onderzoek.

[Asterix]

Zijn er dan nog veel treinen die helemaal zonder beveiligingssysteem rondrijden? En waarom is er een deadline voor Memor opgelegd als TBL1+ al eind 2013 (zo goed als) landelijk dekkend moet zijn?

[Steven]

alle rode klassiekjes rijden met systeem gong-fluit, al het andere rollend materieel bouwt men om naar TBL1+ behalve:

* gehuurde locs bij de nmbs/blog (dus alle traxx reeksen 28 en 29)
* de private operatoren
* thalys (hebben al ETCS)
* Eurostar
* ICE (hebben al ETCS)

Omdat Europa streeft naar algemene invoering van ETCS kon men na een bepaalde datum geen nieuwe (wat TBL1+ dus wel is) nationale systemen meer opleggen. Bij de invoering van die EU regel was Memor (stom natuurlijk want men had al wel TBL1 en TBL2) waar men voor gekozen heeft.
TBL1+ is dus een tussenstap

volgende lijnen hebben ETCS Level 1en/of 2 => 3, 4, 25N, 36, 36N, 36C

[nahoj]

Zijn er dan nog veel treinen die helemaal zonder beveiligingssysteem rondrijden? En waarom is er een deadline voor Memor opgelegd als TBL1+ al eind 2013 (zo goed als) landelijk dekkend moet zijn?

Helemaal zonder beveiliginssysteem rijden er al tientallen jaren geen voertuigen meer rond. Gong-fluit is immers ook een systeem, alleen heeft het enkele belangrijke tekortkomingen.

Door de vervroeging van de deadline voor de verplichting van Memor, zijn de voertuigen met Gong-fluit die geen TBL1+ krijgen toch nog uitgerust met een memorisatiefunctie, in de vorm van een gele lamp die blijft branden na het overschrijden van een beperkend sein. Gong-fluit is op die manier praktisch een Memor geworden.
Deze aanpassing is reeds volledig uitgevoerd.

Zie ook het rapport...

[AlexNL]

Noch gong-fluit, noch Memor, garanderen echter de veiligheid van de reizigers en de machinist. Zij garanderen alleen dat de machinist op tijd reageert op de instructies. TBL, ATB en ERTMS garanderen de veiligheid daarentegen wel.